........................., dnia................................. 
.....................................................................
(imię, imiona i nazwisko osoby występującej 
	o wydanie zezwolenia) 

.....................................................................
	(adres zamieszkania)
.....................................................................
(numer i seria dokumentu tożsamości)

………………………………………………………………….
	(nr telefonu/adres e-mail – dobrowolnie)
Starosta Tczewski
ul. Piaskowa 2
83-110 Tczew

Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na sprowadzenie z............................................................................
										     (kraj i miejscowość)

.........................................................................zwłok/prochów* mojego/mojej*………………………………………….., 
					     (stopień pokrewieństwa) 

...............................................................................................................................................................................................
(imię, imiona i nazwisko osoby zmarłej)

Zezwolenie proszę wydać dla .................................................................................................................................
				(podać dane osoby/firmy przewożącej prochy/ zwłoki)

................................................................................................................................................................................................

Osoba/firma* dokona przewozu prochów/zwłok* następującym środkiem transportu: 

................................................................................................................................................................................................
(podać rodzaj środka transportu, w przypadku samochodu nr  rejestracyjny)

w terminie ..............................................................................................................................................................................
						(podać termin przewozu) 

Dane niezbędne do wydania zezwolenia: 
1)	nazwisko osoby zmarłej ................................................................................................................................................
2)	nazwisko rodowe osoby zmarłej ...................................................................................................................................
3)	imię, imiona osoby zmarłej ...........................................................................................................................................
4)	data i miejsce urodzenia osoby zmarłej: .......................................................................................................................
5)	data i miejsce zgonu: .....................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………...…………….
6)	ostatnie miejsce zamieszkania osoby zmarłej ...............................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………..….…….
7)	miejsce, z którego zwłoki albo szczątki ludzkie zostaną przewiezione ........................................................................
................................................................................................................................................................................................
8)	miejsce pochówku (nazwa i adres pochówku) zmarłego/zmarłej .................................................................................
................................................................................................................................................................................................

…………………………………
(podpis)
* właściwe podkreślić 
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L 119 z 4 maja 2016), dalej zwane rozporządzeniem, informuję, że: 
a)	administratorem danych osobowych zawartych we wniosku i w wymaganych załącznikach 
jest Powiat Tczewski z siedzibą w Tczewie przy ul. Piaskowej 2;
b)	kontakt do Inspektora Ochrony Danych: inspektor@powiat.tczew.pl lub listownie 
na adres: Inspektor Ochrony Danych, Starostwo Powiatowe w Tczewie, ul. Piaskowa 2, 
83-110 Tczew;
c)	dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego i rozpatrzenia wniosku, jak również w celu archiwizacji na podstawie przepisów prawa: ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego, ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych, ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach. Dane kontaktowe obejmujące numer telefonu i/lub adresu poczty elektronicznej mogą być przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia, tj. udzielonej przez Panią/Pana zgody;
d)	odbiorcami danych osobowych mogą być: osoby upoważnione przez Starostę Tczewskiego – pracownicy Starostwa i współpracownicy, którzy muszą mieć dostęp do danych, 
aby wykonywać swoje obowiązki, podmioty przetwarzające – którym zlecimy czynności wymagające przetwarzania danych oraz podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa. Dane mogą być również udostępniane innym podmiotom lub kategoriom odbiorców danych osobowych, jak stronom postępowań administracyjnych prowadzonych na podstawie ustaw, 
o których mowa w ww. pkt c) i ich pełnomocnikom, podmiotom działającym na prawach strony ww. postępowań administracyjnych i ich pełnomocnikom, a także uczestnikom postępowań;
e)	dane osobowe będą przechowywane przez okres realizacji niniejszej sprawy oraz przewidziany prawem okres archiwizacji;
f)	obowiązek podania danych osobowych jest wymogiem ustawowym określonym w przepisach ww. ustaw, podanie danych kontaktowych, tj. numeru telefonu i/lub adresu poczty elektronicznej jest dobrowolne;
g)	w związku z przetwarzaniem przysługuje prawo dostępu do swoich danych 
oraz ich sprostowania, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w przypadku uznania, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy rozporządzenia. Można również domagać się ograniczenia przetwarzania danych osobowych 
ze względu na swoją szczególną sytuację, z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa 
w art. 18 ust. 2 rozporządzenia;
h)	wyrażoną zgodę (na przetwarzanie numeru telefonu i adresu poczty elektronicznej) można 
w dowolnym momencie wycofać, bądź zwrócić się z wnioskiem o usunięcie tych danych;
i)	dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej. Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.
Przyjmuję do wiadomości powyższą informację:

………………………………………………………….
(czytelny podpis)
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych kontaktowych, tj. numeru telefonu 
i/lub adresu poczty elektronicznej przez Powiat Tczewski z siedzibą w Tczewie przy ul. Piaskowej 2 w celu ułatwienia kontaktu w toku prowadzonego postępowania o wydanie zezwolenia 
na sprowadzenie zwłok/prochów 

………………………………
(czytelny podpis)

*niepotrzebne skreślić